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铜山中学学生特殊体质调查表

 

铜山中学学生特殊体质调查表
贵家长:
为了保证学校组织的各项活动正常开展,学校需要全面了解学生体质状况,以便于加强家校配合,科学合理地安排各项活动,现进行学生特殊体质调查,敬请家长密切配合。您的孩子如患有或曾经患过以下疾病,请在“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”,或写明相关部位,请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效,如有虚假,由此引发的后果由家长承担责任,学校不予负责。
 
                                
铜山中学(盖章)
时间:        
                                                                     
     
      学校):
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读,所填信息为本人亲自填写,保证真实有效。
需要学校予以保密的信息有:                            
                                                     
 
 
家长签名:             
时间:        
 
 
附:铜山中学学生特殊体质调查表

学生姓名
 
所在班级
 
家庭固定电话
 
家庭详细住址
 
身体状况是否健康(特殊体质状况登记表空白者视为健康)
 
特 殊 体 质 状 况 登 记 表
名称
身体状况
名称
身体状况
名称
身体状况
心脏病
 
血液病
 
软骨病
 
哮 喘
 
血友病
 
易流鼻血
 
糖尿病
 
癫 痫
 
肝 炎
 
肾脏病
 
疝 气
 
肺结核
 
肿瘤部位
 
过敏部位
 
肢体残障部位
 
曾经骨折部位
 
曾经开刀部位
 
其 它
 
您孩子不宜参加的学校活动有
 
学生需紧急送医时,是否有指定医院?如有,指定医院为               (空白视作无指定医院),如未指定特殊医院,为在紧急情况下争取抢救时间,本校将视作家长授权学校,由学校决定送诊医院。
学 生 紧 急 状 态 下 信 息 联 络 表
联系人
手机号码1
手机号码2
家庭电话
办公室电话
备注
父亲
 
 
 
 
 
母亲
 
 
 
 
 
亲朋好友1
 
 
 
 
 
亲朋好友2
 
 
 
 
 
注:1.联系号码尽可能多些并务必真实有效,如有改动请及时告知班主任。
2.若所填信息需要学校予以保密,请在回执上予以注明。

 
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